Beneficios De La Vitamina D En Niã±Os

Actas de Reuniones Cl�nicas

Medwave 2010;10(02):e4374 doi: 10.5867/medwave.2010.02.4374

Vitamina D en pediatr�a

Vitamin D in children

Catalina Le Roy

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Resumen

Este texto completo es la transcripci�n editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones cl�nicas del Servicio de Pediatr�a del Complejo de Salud San Borja-Arriar�n. La publicaci�n de estas actas cient�ficas ha sido posible gracias a una colaboraci�n editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatr�a. El jefe de Servicio es el Dr. Francisco Barrera y el coordinador de las Reuniones Cl�nicas es el Dr. Luis Delpiano.

Generalidades

La vitamina D o calciferol es una vitamina liposoluble que tiene dos formas moleculares: D2 o ergocalciferol y D3 o colecalciferol. La forma D2 se origina en las plantas, est� en cantidades insuficientes en la dieta com�n y es la que m�s se utiliza en f�rmacos y alimentos fortificados. D3 es de origen animal; se puede obtener desde el aceite de pescados como el bacalao, que no existe en Chile, o mediante la bioconversi�n cut�nea por luz ultravioleta tipo B (LUV B) de la provitamina D3 (7-dehidrocolesterol) en los mam�feros, en los cuales adem�s se debe llevar a cabo la hidroxilaci�n hep�tica y renal para conformar la 1,25 di-hidro vitamina D, que es el compuesto biol�gicamente activo. El 80% de la vitamina D en el cuerpo humano proviene de esta �ltima v�a.

El metabolismo de la vitamina D se puede resumir como sigue: el ser humano la obtiene desde dos grandes fuentes: la bioconversi�n del 7-dihidrocolesterol y el aporte ex�geno a trav�s de aceites de pescado y alimentos fortificados. De esta forma ingresa al torrente sangu�neo, donde se une a prote�nas transportadoras. A nivel hep�tico se realiza la primera hidroxilaci�n, que forma la 25 hidroxi-vitamina D y luego a nivel renal se lleva a cabo la segunda hidroxilaci�n, que determina la s�ntesis de la 1,25 hidroxi-vitamina D, que participa en la mineralizaci�n �sea y promueve la absorci�n de calcio y fosfato a nivel intestinal. Cuando los niveles de 1,25 hidroxi-vitamina D son bajos aumenta la secreci�n de paratohormona que, entre otras acciones, aumenta la reabsorci�n renal de calcio. Lo anterior permite mantener la calcemia en niveles adecuados (1).

Las acciones de la vitamina D son las siguientes:

Promueve la absorci�n de calcio y fosfato a nivel intestinal.
Mantiene la calcemia, sea en forma directa o a trav�s de un hiperparatiroidismo secundario.
Promueve la mineralizaci�n �sea.
Nuevas acciones, en investigaci�n.

Sobre el �ltimo punto, se ha planteado que niveles plasm�ticos mayores o adecuados podr�an tener un efecto protector o inmunomodulador en hipertensi�n arterial, osteoartritis, diabetes mellitus 1 y 2, enfermedades periodontales, sarcopenia, enfermedades infecciosas, esclerosis m�ltiple y c�nceres de mama, colon, pr�stata y p�ncreas. Estos beneficios se podr�an lograr con suplementos de vitamina D en adultos o incluso durante el embarazo, con efectos ben�ficos a largo plazo.

Una gran variedad de condiciones puede causar d�ficit de vitamina D, dentro de las cuales se destacan: falta de exposici�n solar; interacci�n con f�rmacos como glucocorticoides, rifampicina y antiepil�pticos; insuficiencia hep�tica y renal; s�ndrome nefr�tico; obesidad y s�ndromes de malabsorci�n debido a enfermedad cel�aca, fibrosis qu�stica o enfermedad de Crohn. Las consecuencias de este d�ficit se manifiestan en las enfermedades mencionadas (2).

Estudios recientes han demostrado que la vitamina D no s�lo tiene receptores en los tejidos en los que ejerce su acci�n: hueso, intestino, ri��n y paratiroides, sino tambi�n en otros lugares, entre ellos tejido adiposo, gl�ndula adrenal, cerebro, m�sculo card�aco, c�lulas col�nicas, h�gado, fol�culo piloso, pulm�n, macr�fagos, ovario, m�sculo esquel�tico, test�culos, tiroides, �tero, placenta, endotelio vascular y n�cleos de c�lulas cancer�genas.

Los receptores de vitamina D se localizan en las c�lulas a nivel nuclear y en la membrana celular. Los receptores nucleares forman parte de la se�alizaci�n gen�mica en la regulaci�n de la s�ntesis proteica, lo que explicar�a su efecto en c�lulas cancer�genas, tanto en su maduraci�n como en la angiog�nesis y en enfermedades autoinmunes e infecciosas. Lo anterior permite comprender el rol de la vitamina D en diversas enfermedades y especialmente el efecto que tendr�a la suplementaci�n de ella a nivel poblacional, la disminuci�n en la incidencia de c�ncer de mama. Los receptores de membrana, por su parte, participan en la transmisi�n de se�ales de enzimas de v�as metab�licas (3).

Deficiencia de vitamina D: resurgimiento en pediatr�a

La primera se�al de alerta sobre un resurgimiento del problema de d�ficit de vitamina D en ni�os fue una serie de estudios descriptivos, retrospectivos, que se efectuaron en pa�ses desarrollados como Inglaterra (Londres) y Australia (Sydney), en los que se describieron pacientes pedi�tricos con signos y s�ntomas de d�ficit de vitamina D a nivel esquel�tico y extraesquel�tico. Las manifestaciones cl�nicas de este d�ficit a nivel esquel�tico eran: alteraciones de la mineralizaci�n �sea, arqueamiento de extremidades inferiores y raquitismo en etapas tard�as; a nivel extraesquel�tico los signos eran diferentes seg�n la presencia o no de hipocalcemia: los pacientes con hipocalcemia presentaron convulsiones, tetania, laringoespasmos, miocardiopat�a y muerte; los que no tuvieron hipocalcemia presentaron retraso del desarrollo psicomotor, hipoton�a, infecciones respiratorias, alteraciones de la ventilaci�n, dolores �seos, fatiga y talla baja. Estas manifestaciones fueron m�s frecuentes en edades de r�pido crecimiento. En 80% de los casos los pacientes eran hijos de inmigrantes africanos, asi�ticos o provenientes de oriente medio, de modo que el d�ficit se atribuy� a la escasa exposici�n solar de las madres de estos ni�os debido al uso de t�nicas usadas por mujeres musulmanas durante el embarazo, sumada a la falta de suplementaci�n de vitamina D a los lactantes durante la lactancia natural (4, 5).

El gr�fico de la Fig. 1 relaciona la edad de los pacientes, su velocidad de crecimiento y el n�mero de casos con d�ficit de Vitamina D; se aprecia que en las edades de mayor crecimiento, es decir en la �poca de lactante y pubertad se encuentra la mayor cantidad de pacientes con d�ficit. Las barras oscuras representan a los ni�os que debutaron con hipocalcemia.

Figura 1. Presentaci�n de la deficiencia de vitamina D seg�n edad.

En otro estudio se determin� el nivel de vitamina D en una serie de lactantes menores alimentados con pecho materno en Iowa, Estados Unidos, localidad que se sit�a a 40� de latitud norte, lo que la convierte en una zona de riesgo para presentar carencia de vitamina D debido a la baja exposici�n solar principalmente en invierno. 10% de los ni�os estudiados ten�an deficiencia de vitamina D, definida por la presencia de valores menores de 11 ng/ml. Se encontr� que las siguientes condiciones eran factores de riesgo: �poca de invierno, piel oscura, falta de suplementaci�n de vitamina D y ser lactante precoz o menor. Del grupo no suplementado con vitamina D, que corresponde a alrededor de 30% del total de ni�os estudiados, 70% presentaba d�ficit de vitamina D a los tres meses y 23% persist�a con d�ficit a los nueve meses; esta reducci�n se debe al inicio de la alimentaci�n complementaria (6).

Las causas de deficiencia de vitamina D son comunes en pediatr�a, embarazadas y tercera edad. Se clasifican en:

Disminuci�n de la s�ntesis de vitamina D.
Causas geogr�ficas.
Ingesta disminuida.
Malabsorci�n de grasas.
Interacci�n con f�rmacos.

Disminuci�n de la s�ntesis de vitamina D

Entre las condiciones que producen deficiencia de vitamina D por disminuci�n de la s�ntesis se cuentan:

Pigmentaci�n oscura de la piel.
Menor superficie cut�nea expuesta al sol.
Uso de bloqueadores solares para prevenci�n de c�ncer de piel.
Insuficiente exposici�n solar por permanecer en lugares cerrados, sea por motivos laborales, estudiantiles, hospitalizaciones prolongadas, discapacidad o postraci�n en casa o instituciones.

Causas geogr�ficas

Dentro de las causas geogr�ficas se encuentran:

Poluci�n del aire ambiental y zonas nubosas que disminuyen la entrada de rayos UVB.
Invierno.
Latitudes mayores de 40� norte y sur, donde la deficiencia de vitamina D aumenta a fines de invierno, constituyendo poblaciones de riesgo.

En Chile no se han realizado estudios que eval�en el d�ficit de vitamina D en la poblaci�n que se ubica en estas zonas de riesgo. En la Fig. 2 se aprecia la ubicaci�n de los 40� de latitud norte y sur. Hacia el norte est� expuesta una gran poblaci�n que incluye a Canad�, Estados Unidos, Finlandia y Reino Unido, entre otros; si bien en estas regiones existen abundantes alimentos fortificados con Vitamina D, la poblaci�n no los consume en forma regular. En el hemisferio sur se cuenta con los estudios que muestran la situaci�n en Ushuaia y Nueva Zelandia, tanto en tercera edad como en adolescentes.

Figura 2. Latitudes de riesgo de d�ficit de vitamina D.

En Ushuaia, Argentina, ubicada a 55� de latitud sur, estudios efectuados en escolares entre 1993 y 2007 han demostrado que los niveles de 25-hidroxi-vitamina D est�n en el l�mite en oto�o y son insuficientes, con menos de 9,3 ng/ml, a fines de invierno. Los valores de calcio, f�sforo y fosfatasas alcalinas no var�an entre oto�o e invierno, pero la paratohormona s� aumenta a fines de invierno. Por esta raz�n, este grupo de investigaci�n comenz� a administrar dosis profil�cticas de vitamina D a principios de oto�o, con lo cual lograron mejorar esta situaci�n (7, 8, 9).

D�ficit de vitamina D por ingesta disminuida

Los prematuros, al igual que los individuos mayores de 70 a�os, tienen menor reserva de 7-dehidro-colesterol o provitamina D3; por esta raz�n las f�rmulas l�cteas para prematuros poseen mayor contenido de vitamina D que las otras.
La lactancia materna prolongada sin adecuada suplementaci�n tambi�n es causa de d�ficit de vitamina D, ya que s�lo aporta entre 15 y 50 UI/L.
En los hijos de madres con deficiencia de vitamina D �sta puede deberse a: madres de etnias de piel oscura, usuarias de velo, poca exposici�n solar o ingesta insuficiente
La fortificaci�n de los alimentos no est� normada mundialmente y en aquellos pa�ses en que se fortifican no se consumen adecuadamente, como l�cteos y cereales de desayuno, lo que contribuye a la carencia de vitamina D.

Seg�n la recomendaci�n de la Asociaci�n Americana de Pediatr�a (AAP) 2003, las f�rmulas adaptadas poseen 400UI/l, lo que ser�a un aporte adecuado para lograr valores plasm�ticos de 11 ng/ml de 25-hidroxi-vitamina D, dosis que permitir�a prevenir el raquitismo. Sin embargo, en un estudio realizado posteriormente en Estados Unidos se observ� que ni�os alimentados con lactancia exclusiva presentaban signos de raquitismo con valores plasm�ticos de 25-hidroxi-vitamina D a�n mayores (20 ng/ml) (10).

En Chile existe una variedad de productos naturales y modificados que aportan vitamina D:

Leche materna: aporta entre 15-50 UI/L, dependiendo de la estaci�n del a�o y de la alimentaci�n, aunque en Chile el aporte promedio es de 22 UI/L.
Salm�n fresco: tiene 600 a 1000 UI de provitamina D3 en 110 g.
Salmones de cautiverio: aportan s�lo 100 a 250 UI.
Salm�n en conserva: aporta 300 a 600 UI.
At�n: 230 UI.
Sardina en conserva, 300 UI.
Una yema de huevo aporta 20 UI.

Las leches disponibles en Chile entregan los siguientes aportes:

F�rmulas de inicio: 400 UI/L.
De continuaci�n: 600 UI/L.
Preescolares: 120 UI/L.
Escolares: 260 UI/L.
Extracalcio, enfocada en la tercera edad: 400 UI/L.
Leche fluida fortificada: 80-160 UI D3/L.
Cereales dextrinados (5%): 140-160 UI/L.
Yogur fortificado: 160 UI D3/L.
Crema a�os dorados: 160 UI/L.
La leche del programa nacional de alimentaci�n, yogurt no fortificado, pan, aceites vegetales y cereales de desayuno no aportan vitamina D.

El aporte de D3 lograr�a mejores niveles plasm�ticos de 25-hidroxi-vitamina D y por esta raz�n se ha tratado de fortificar con �sta.

Malabsorci�n de grasas e interacci�n con f�rmacos

Entre las causas de malabsorci�n de grasas se encuentran: enfermedad cel�aca, alergias alimentarias, resecciones g�stricas o intestinales, insuficiencia pancre�tica, fibrosis qu�stica, enfermedad de Crohn y colestasias en general.

En un trabajo que se realiz� en Chile sobre la relaci�n entre los niveles plasm�ticos de vitamina D y la ingesta de calcio en ni�os cel�acos, se estudiaron 25 ni�os de 5 a 15 a�os de edad portadores de esta enfermedad que se controlaban en dos hospitales pedi�tricos de Santiago y recibieron una dieta sin gluten durante los dos �ltimos a�os. 80% de los ni�os ten�a menor ingesta de calcio y 20% (5) ten�a deficiencia de vitamina D, que era m�s frecuente y grave en invierno.

En la Tabla I se observan los valores de 25-hidroxi-vitamina D, donde se define como valor normal m�s de 37,5 nmoles/L, d�ficit entre 20 y 37,5 nmoles/L e insuficiente menor de 20 nmoles/L. Tambi�n se se�ala en la tabla los valores de hidroxi-vitamina D seg�n la estaci�n del a�o y el total. Se observa que de los cinco ni�os deficientes de vitamina D, con d�ficit o insuficiencia, s�lo uno present� valores insuficientes en verano y el resto lo manifest� en invierno, dos ni�os en rango de d�ficit y dos con insuficiencia. Es importante destacar que estos pacientes viv�an en Santiago, que no es una zona geogr�fica de riesgo como la que est� al sur de Valdivia, ciudad ubicada a 40� de latitud sur (11).

Tabla I. Niveles de 25 OH Vitamina D en pacientes cel�acos.

Finalmente, en la interacci�n con f�rmacos como causa de deficiencia de vitamina D est�n los anticonvulsivantes (fenito�na, fenobarbital y carbamazepina) y los glucocorticoides.

Estudio de deficiencia de vitamina D

La deficiencia de vitamina D se estudia a trav�s de la medici�n de: 25-hidroxi vitamina D, que tiene una vida media entre diez d�as y tres semanas, mientras que la 1-25-hidroxi vitamina D dura entre cuatro y seis horas, por lo tanto no es un buen indicador. Se considera como nivel de vitamina D suficiente al rango entre 50 y 250 nmol/L � 20 a 100 ng/ml; insuficiente, entre 37,5 y 50 nmol/L � 15 a 20 ng/ml; y deficiente, a valores menores de 37,5 nmol/L � 15 ng/ml. Adem�s se pueden realizar mediciones de calcemia, fosfemia y fosfatasas alcalinas, que se alteran s�lo cuando se entra al rango deficiente, de modo que si sus valores son normales no se descarta la deficiencia de vitamina D ni las alteraciones de la mineralizaci�n �sea. Varios trabajos han demostrado que la paratohormona sube a niveles considerables cuando los valores bajan a menos de 5 ng/ml. Los hallazgos radiol�gicos tambi�n comienzan cuando la vitamina D est� en rango deficiente y se manifiesta como raquitismo u osteomalacia (Tabla II).

Tabla II. Estudio de la deficiencia de vitamina D.

Faltan m�s estudios que correlacionen los niveles funcionales de 25-hidroxi-vitamina D con las variables cl�nicas y/o enfermedades involucradas, no s�lo osteomalacia y raquitismo, sino tambi�n hipertensi�n arterial, c�ncer y diabetes. Adem�s hay que considerar que en la mantenci�n de estos niveles influyen m�ltiples factores, entre ellos variables �tnicas, cantidad de ingesta de calcio y nivel de actividad f�sica (12).

En 2009 se reuni� un gran grupo de expertos y especialistas para analizar la evidencia disponible sobre la importancia de la vitamina D en diferentes �reas de la Medicina, con el objetivo espec�fico de revisar las normas de ingesta de vitamina D de 1997. Se encontr� que muchos estudios presentaban fallas metodol�gicas en su dise�o, por lo que se invit� a la comunidad cient�fica internacional a dise�ar investigaciones orientadas a responder las siguientes preguntas claves:

�Cu�l es el efecto de las concentraciones plasm�ticas de 25-OH vitamina D sobre las variables cl�nicas en estudio?
�Cu�l es el efecto de la ingesta de vitamina D sobre las concentraciones plasm�ticas de 25-OH vitamina D? Esto, porque todos los preparados comerciales tienen vitamina D2 derivada de plantas, que tendr�a menor biodisponibilidad que D3.
�Cu�l es el efecto de la ingesta de vitamina D sobre las variables cl�nicas en estudio?
�Qu� nivel de ingesta de vitamina D se asocia a efectos adversos? (13).

En 2008 la AAP, con base en toda la evidencia disponible, elabor� una nueva norma de suplementaci�n profil�ctica, que en Chile ya fue adoptada por algunos pediatras, con el argumento de que las fuentes naturales de vitamina D en la dieta son limitadas y no se ha definido la cantidad de exposici�n solar adecuada, debido al riesgo de c�ncer y a otras variables como hora del d�a y zona geogr�fica. De este modo se estableci� que:

Todo lactante con lactancia materna exclusiva o alimentado con f�rmula adaptada con volumen menor de 1000 ml/d�a se debe suplementar con 400 UI/d�a de vitamina D desde los primeros d�as de vida.
Esta recomendaci�n se extiende para toda la edad pedi�trica, es decir, hasta la adolescencia.
Los mayores de un a�o de vida con factores de riesgo, como falta de exposici�n solar, sin suplementaci�n o piel oscura, deber�an recibir 800 a 1000 UI/d�a.
Todos los ni�os deben tener una exposici�n solar adecuada, aunque la aplicaci�n pr�ctica de esta medida a�n no se ha definido.
En pa�ses con poca exposici�n solar se deber�a administrar a todos los ni�os entre 100.000 y 150.000 UI por v�a oral al inicio del oto�o, con base en la experiencia de Ushuaia (14).

Las normas locales en Chile establecen que la suplementaci�n se debe realizar cuando el volumen de f�rmula adaptada es menor de 500 ml/d�a, pero si aplicamos todo lo expuesto deber�a suplementarse a todo lactante con menos de 1000 ml/d�a de las f�rmulas de inicio o continuaci�n.

En la Tabla III se muestra la composici�n de los preparados comerciales disponibles para la suplementaci�n de vitamina D. Las vitaminas ACD aportan 500 UI de vitamina D, 2500 UI de vitamina A y 37,5 mg de �cido asc�rbico por cada 10 gotas; un solo laboratorio tiene un producto que aporta 200 UI de vitamina D y 1250 UI de vitamina A en el mismo volumen. La ampolla de 2 ml de ergocalciferol contiene 600.000 UI de D2. Las vitaminas liposolubles que se usan en s�ndromes de malabsorci�n contienen 400 UI de vitamina D y 5751 UI de vitamina A por ml. El calcitriol (1-25 hidroxi D3), que se utiliza en forma habitual en los nefr�patas, contiene entre 0,25 y 0,5 ug por c�psula y 1 ug/ml en las ampollas.

Tabla III. Preparados comerciales disponibles para suplementaci�n de vitamina D.

Tratamiento del d�ficit de vitamina D

Cuando hay deficiencia de vitamina D el tratamiento siempre se debe acompa�ar de calcio, ya que el objetivo es mejorar la mineralizaci�n �sea.
En lactantes menores se debe administrar entre 100.000 y 200.000 UI v�a oral cada tres meses y luego una mantenci�n con 400 a 1000 UI/d�a v�a oral.
En los mayores de un a�o se sugiere aportar 50.000 UI/semanal v�a oral por ocho semanas.
Tambi�n se puede indicar dosis diarias: en menores de 1 mes, 1000 UI/d�a v�a oral por tres meses; en ni�os de 1 a 12 meses, 3000 UI/d�a v�a oral por tres meses y en mayores de 12 meses, 5000 UI/d�a v�a oral por tres meses y luego seguir mantenci�n con 400 UI/d�a v�a oral (15, 16).

Conclusiones

La deficiencia de vitamina D ha reaparecido en el mundo pedi�trico y adulto.
Las nuevas investigaciones otorgan nuevos roles en la salud a la vitamina D: adem�s de su conocida participaci�n en el metabolismo �seo, tiene importancia en hipertensi�n arterial, c�nceres y enfermedades autoinmunes e inmunol�gicas.
La necesidad y beneficio de la suplementaci�n de vitamina D en estas condiciones a�n no se ha definido.
En Chile no existen estudios sobre el estado de la vitamina D a pesar de que existen zonas de riesgo de desarrollar deficiencia, especialmente desde Valdivia hacia el sur.
Los pacientes hospitalizados con m�ltiples patolog�as tambi�n son de riesgo, por lo que se le debe realizar seguimiento.
Faltan estudios para determinar el tiempo necesario de exposici�n solar que no aumente el riesgo de c�ncer de piel.
La fortificaci�n de alimentos deber�a ser una v�a de acci�n dentro de las pol�ticas nacionales de salud.

Cerrar Figura 1. Presentaci�n de la deficiencia de vitamina D seg�n edad.

Cerrar Figura 2. Latitudes de riesgo de d�ficit de vitamina D.

Cerrar Tabla I. Niveles de 25 OH Vitamina D en pacientes cel�acos.

Cerrar Tabla II. Estudio de la deficiencia de vitamina D.

Cerrar Tabla III. Preparados comerciales disponibles para suplementaci�n de vitamina D.

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